Kad padnemo, možemo li ponovno ustati?

Korisnim ponovnim buđenjem svijesti o kognitivnoj disfunkciji kao osnovnoj značajki velikih depresivnih poremećaja (MDD), profesorica Judith Jaeger iz New Yorka, NY, SAD, zagovarala je nadzor kognitivne disfunkcije kao dijela standardne kliničke prakse. No, kako je objasnila, način na koji se to može izvesti nije uvijek jednostavan.

NI objektivno NITI subjektivno…

Kognitivna disfunkcija utvrđuje se i procjenjuje postavljanjem pitanja pacijentu pomoću subjektivne ljestvice ocjenjivanja te primjenom objektivnih kognitivnih testova. Prednost procjene funkcija pomoću standardiziranih kognitivnih testova je relativan nedostatak afektivnih pristranosti kod takvih objektivnih mjera. Međutim, „norme“ za takva objektivna ispitivanja temelje se na procjeni cijelih populacija i ne odražavaju razine pojedinačne premorbidne funkcije. Na primjer, netko s vrlo visokim premorbidnim kognitivnim funkcioniranjem može doživjeti objektivni kognitivni pad, ali ostati unutar granica objektivne 'normalnosti' za kognitivnu mjeru. Stoga bi objektivni test ukazivao jedno, a pacijent bi 'znao' drugo.

Iako kod objektivnih mjera relativno nema afektivnih pristranosti, subjektivne mjere ne mogu se zanemariti

…ali objektivno I subjektivno

Subjektivne se mjere, stoga, ne mogu zanemariti, iako i one imaju ograničenja. Primjerice, subjektivna kognitivna disfunkcija koja se dogodi u nedostatku objektivnih dokaza disfunkcije mogla bi odražavati negativnu pristranost iz poremećaja raspoloženja.
Danas liječnici imaju na raspolaganju mnogo alata za mjerenje subjektivne i objektivne kognitivne funkcije. Sve je više ovih alata dostupno na računalnim platformama (npr. tabletima) s automatiziranim funkcijama bodovanja i izvještavanja što liječnicima povećava učinkovitost. Dva se takva alata, COGNIGRAM™ i THINC-it®, mogu preuzeti besplatno. Njihova upotreba ne bi trebala omogućiti samo mjerenje kognitivnog statusa, već i nadzirati pojedinačne promjene kognitivnog oštećenja nastale tijekom vremena. U budućnosti će takvi uređaji olakšati usporednu analizu terapijske učinkovitosti i omogućiti liječnicima da utvrde jesu li neke promjene klinički značajne.

Funkcionalno oštećenje traje i nakon ublažavanja simptoma

Dr. Lene Hammer-Helmich, Valby, Danska, opisala je funkcionalne posljedice velikog depresivnog poremećaja. U nizu istraživanja iz stvarnog svijeta, osobe s remitiranim velikim depresivnim poremećajem imale su funkcionalno oštećenje na početku (prije primanja antidepresiva, bilo prvog ili drugog reda). Ova je osobina vidljiva u različitim kulturama i gora je kod promjene liječenja nego kod započinjanja liječenja depresije. Što je još važnije, čak i nakon ublažavanja depresivnih simptoma, često ostaje neko funkcionalno oštećenje.

Čak i nakon ublažavanja depresivnih simptoma, često ostaje neko funkcionalno oštećenje

Kognitivno oštećenje posreduje funkcionalno oštećenje 

Sve veći broj dokaza potvrđuje kognitivno posredovanje simptoma funkcionalnog oštećenja. PERFORM-EU, velika europska opservacijska kohortna studija, potvrdila je da su kognitivni simptomi neovisno povezani s funkcionalnim oštećenjem i da su preostali kognitivni simptomi mjereni 2 mjeseca nakon početka liječenja povezani s funkcionalnim oštećenjem čak i dvije godine kasnije. Slični ishodi vidljivi su u studiji PERFORM-K (Koreja); druge PERFORM studije provode se u Aziji i Kanadi i uskoro bismo trebali saznati njihove rezultate.

Sve veći broj dokaza potvrđuje kognitivno posredovanje simptoma funkcionalnog oštećenja

Provedeno je modeliranje strukturne jednadžbe kako bi se utvrdilo predviđa li neki faktor - kognitivno oštećenje, funkcionalno oštećenje ili ozbiljnost depresije – bilo koji drugi faktor tijekom vremena. Model pretpostavlja da kognitivna disfunkcija predviđa i razinu depresije i funkcionalnu invalidnost tijekom vremena. Stoga će terapija usmjerena na kogniciju vjerojatno ublažiti depresivne simptome i pomoći u funkcionalnom oporavku.

Remisija mora izgledati kao remisija

Kognitivna disfunkcija nije samo temeljna značajka velikog depresivnog poremećaja, kao što je objasnio profesor Christopher R Bowie iz Toronta, Kanada, već je i ključni pokretač kontinuirane invalidnosti. Ono što liječnici smatraju postignutom remisijom mnogim pacijentima s velikim depresivnim poremećajem ne izgleda uvijek kao remisija. Profesor Bowie naveo je model spoznaje i funkcioniranja kod velikog depresivnog poremećaja, a koji se temelji na povratnim informacijama i koji bi mogao objasniti zašto se pacijenti tako osjećaju.

Kognitivna disfunkcija kod velikog depresivnog poremećaja ključni je pokretač kontinuirane invalidnosti

Katastrofalni odgovor na neuspjeh potiče kognitivnu disfunkciju 

Polazeći od spoznaje da se kognitivna disfunkcija javlja tijekom depresivne epizode, ono što nakon toga slijedi kod znatnog broja pacijenata je katastrofalan odgovor na neuspjeh pri pokušaju rješavanja problema. Drugim riječima, kad pacijenti ne uspijevaju riješiti problem, vjeruju da su naknadni neuspjesi sve vjerojatniji. Čudna je značajka toga da je prilikom usporedbe odgovora na objektivni test kognitivne funkcije kod zdravih i depresivnih pacijenata razina uspješnog rješavanja problema u obje skupine slična. Razlika je u tome što pacijenti s velikim depresivnim poremećajem, čak i prije pokušaja testa, vjeruju snažnije od pojedinaca iz kontrolne skupine da će postići loš rezultat. I neizbježno, tako i bude!

Kognitivno podcjenjivanje potiče kognitivnu disfunkciju i funkcionalno oštećenje

Zbog takvog „negativnog“ razmišljanja pacijenti se isključuju od izazova zadataka, imaju smanjeno samopouzdanje u sposobnost rješavanja problema te se povlače u sebe. Takvo smanjeno funkcioniranje stvara kognitivno podcjenjivački svakodnevni stil života koji ponovno potiče i vjerojatno pogoršava svaku stalnu kognitivnu disfunkciju. Jasno je da ciljana intervencija u bilo kojem dijelu ovog začaranog kruga može poboljšati ishode u velikom depresivnom poremećaju.

Kognitivno podcjenjivanje ponovno potiče i vjerojatno pogoršava svaku stalnu kognitivnu disfunkciju

Kognitivna sanacija zasnovana na djelovanju prekida ciklusa kognitivnog podcjenjivanja

Profesor Bowie opisao je kognitivnu sanaciju zasnovanu na djelovanju (ABCR), novi program koji kombinira tehnike obučavanja tradicionalne kognitivne sanacije (tCR) sa simuliranim situacijama na radnom mjestu i postavljanjem ciljeva za sudjelovanje u kognitivno zahtjevnim aktivnostima.
U komparativnom istraživanju tCR-a i ABCR-a, u intervenciji je zadržano značajno više sudionika ABCR-a (83 %) u odnosu na tCR (57 %) te su uočena bolja povećanja percipirane sposobnosti s kognitivno izazovnim zadacima. Kod sudionika ABCR-a bila je vidljiva neznatno veća vjerojatnost da će se zaposliti na konkurentnom tržištu (68,4 % u odnosu na 40 %), a među zaposlenima, sudionici ABCR-a imali su manje stresa na poslu. Upozorava se na sljedeće: vjerojatno je potrebno najmanje 12 tjedana obuke da bi ABCR bio trajan, a potpuno usvajanje funkcionalnih vještina nije moguće ako nema određene podrške terapeuta ili dodatnog angažmana oko obučavanja vještina.