Remisija depresije iz perspektive pacijenta

Tema kojom se bavio Koen Demyttenaere (Sveučilišna bolnica Gasthuisberg, Leuven, Belgija) bila je raznolikost u depresiji. Temu je započeo navodeći zapanjujući broj načina prema kojima se depresivni pacijenti mogu razlikovati sukladno 5. izdanju Dijagnostičkog i statističkog priručnika za duševne poremećaje (DSM-5).

S obzirom da se pojedinca može klasificirati kao osobu s velikim depresivnim poremećajem (MDD) na temelju bilo kojih pet simptoma s popisa od devet simptoma, potencijalno postoji 227 jedinstvenih profila. Dva pacijenta, kojima je obojici dijagnosticirana depresija, mogu imati, barem u teoriji, samo jedan zajednički simptom.

Dva pacijenta kojima je dijagnosticirana depresija mogu imati samo jedan zajednički simptom

U STAR*D studiji (alternative sekvencijskog liječenja za ublažavanje depresije) uočena je upečatljiva značajka prema kojoj je 21% pacijenata koji su sudjelovali u tom ispitivanju imalo anhedoniju, ali ne i depresivno raspoloženje - fenomen koji je ponekad obuhvaćen paradoksalnim izrazom „depresija bez depresije“.

To je prof. Demyttenaerea dovelo do njegove druge teme – činjenice da izostanak pozitivnog utjecaja ima malu ulogu u procjeni ishoda. Pitao se radi li se ovdje o nedovoljnom interesu koji psihijatri pokazuju za zadovoljstvom.

Je li anhedonija najspecifičniji simptom u depresiji? 

Pozitivni utjecaj ne procjenjuje se ni Hamiltonovom ocjenskom ljestvicom za depresiju (HAM-D) niti Montgomery-Asbergovom ocjenskom ljestvicom za depresiju (MADRS); navedene ocjenske ljestvice vrlo slabo procjenjuju hedonističku funkciju.

Radi suzbijanja ovakve pristranosti, profesor Demyttenaere naklonjen je uporabi ljestvice Centra za epidemiološka istraživanja za ocjenjivanje depresije (CES-D), budući da se šest od dvadeset čestica bavi negativnim raspoloženjem, a daljnjih četiri nedostatkom pozitivnog raspoloženja.
Anhedonija je vjerojatno najspecifičnije obilježje depresije, navodi on.

Koen Demyttenaere i njegovi kolege također su razvili Leuvenovu ljestvicu utjecaja i zadovoljstva (LAPS) u svrhu boljeg razmatranja pozitivnog utjecaja i anhedonije te adekvatnijeg odražavanja perspektive pacijenta.

Raznolikost u pogledu simptoma, očekivanja i vjerovanja

Suočeni smo s raznolikošću pacijenata u pogledu njihovih depresivnih simptoma, kao i sa zbunjujućom raznolikošću ljestvica koje se koriste za procjenu reakcije na liječenje. Također imamo raznolika očekivanja - između samih pacijenata, a potom i između pacijenata i liječnika. Takva je raznolikost važna jer utječe na ishod.

Glavni prioriteti pacijenata su smislen život, uživanje u životu i zadovoljstvo samim sobom. Za liječnike su glavni prioriteti smanjenje negativnih osjećaja, smanjenje depresivnih osjećaja i anhedonije te društveni život i slobodno vrijeme.

Što je veće odstupanje između pacijenata i liječnika u početnoj fazi, lošiji je ishod liječenja nakon šest mjeseci.

Prilagođavanje liječenja

Veća je vjerojatnost da će pacijenti primijetiti smanjenje depresivnih simptoma s farmakološkim liječenjem ako vjeruju da na njihovo stanje manje utječu socijalni čimbenici, ako vjeruju da je njihov liječnik shvatio njihov problem i ako su konzultacije trajale duže.

Na ishod utječu razlike u vjerovanjima o uzrocima depresije te odnos između liječnika i pacijenta

Na ishod također utječe demografska raznolikost. Često se kaže da je stopa reakcije na liječenje prvog izbora u STAR*D studiji od 47% razočaravajuća, ali u određenim skupinama stopa je bila znatno bolja. U skupini ženskih pacijenata s 14 ili više godina obrazovanja, bez povijesti traume ili šoka, na liječenje ih je reagiralo 63%.

Simptomatska remisija nije dovoljna

Ovim se temama bavio Malcolm Hopwood (Sveučilište u Melbourneu, Australija) koji je tvrdio da obnavljanje funkcije predstavlja okosnicu remisije, ali i postavio pitanje usklađenosti koncepta remisije kojeg ima liječnik s konceptom remisije kojeg imaju pacijenti.

Promjene negativnog afekta u prvom tjednu predviđaju remisiju u šestom tjednu - ali je razmjer takvog utjecaj jednak polovici razmjera utjecaja kojeg imaju promjene pozitivnog raspoloženja. Da ispitivanju pozitivnog utjecaja posvetimo više pažnje i promišljanja, liječenje bismo možda mogli učinkovitije prilagoditi pojedinom pacijentu i prisutnosti ili odsutnosti rane reakcije, naveo je.

Profesor Hopwood i njegovi kolege razvili su indeks CHEER (Castle-Hopwoodov indeks reakcije na emocionalno iskustvo) - alat za liječnike primarne zdravstvene zaštite, koji služi za utvrđivanje emocionalnog otupljenja kod pacijenata s depresijom. U najmanju ruku djeluje kao poticaj za započinjanje razgovora o tome što pacijenti najviše cijene kao ishod liječenja.

Naša je uloga pomoći pacijentu da postigne smisleni život, bez obzira na terapiju 

Smatramo da simptomatska remisija nije dovoljna. Pacijenti najviše cijene funkcionalne koristi, osobito čimbenike kao što je mogućnost povratka na posao.

U panel diskusiji o ulozi psihoterapije, profesoru Hopwoodu je postavljeno pitanje o težnji pacijenata za smislenim životom. Naša je uloga pomoći pacijentima da postignu smisleni život, bez obzira na način primjene terapije, naveo je. Stephen Stahl (Sveučilište u Kaliforniji, San Diego, SAD), koji je predsjedavao predavanjem, dodao je da mogućnost ostvarenja smislenog života kod pojedinca ne ovisi isključivo o tome ima li on depresiju ili ne.