Rane intervencije u liječenju psihoza – je li vrijedno ulaganja?

Prof. Keshavan opisao je „rane intervencije“ kao promjenu paradigme u psihijatriji, posebno u području psihotičnih poremećaja. Ideja je bila toliko privlačna da je diljem svijeta intenzivno promoviran koncept ranih intervencija. Međutim, pojavila su se i pitanja u pogledu učinkovitosti i isplativosti ovog pristupa.

Oba predavača su trebala odgovoriti na tri ista ključna pitanja:

1. Što su "rane intervencije“ i jesu li dobra ideja?
2.  Jesu li djelotvorne?
3.  Jesu li isplative?

Omogućiti osobama s teškim mentalnim poremećajima najbolje liječenje što ranije, je moralni imperativ

Prof. Malla započeo je izlaganje s odgovorom “da”: rana intervencija je vrijedna ulaganja jer spašava i  poboljšava živote jer omogućuje bolji ishod liječenja u svim segmentima; umanjuje patnju bolesnika i njegovatelja/obitelji; dugoročno je isplativa; i na kraju, to je jedini humani način rješavanja problema, tj. postoji moralni imperativ da se što prije omogući najbolje liječenje osobama s teškim psihijatrijskim poremećajima.

Rane intervencije imaju dvije različite komponente¹, rekao je prof. Malla:

1. Opsežan paket intervencija utemeljenih na dokazima, npr. asertivno liječenje u zajednici (eng. assertive case management, ACM), antipsihotici druge generacije, kognitivno bihevioralna terapija (KBT), obiteljska intervencija itd., s ciljem utjecanja na ishod liječenja u kritičnom razdoblju od 2 do 5 godina te time i dugoročnog ishoda liječenja.
2. Skraćivanje perioda neliječene bolesti, osiguravajući rano liječenje, obzirom da je jasno istražen negativan utjecaj neliječene psihoze na kratkoročne I dugoročne ishode.

Prema navodima prof. Malla, postoji mnogo dokaza o učinkovitosti rane intervencije, pri čemu podaci o bolesnicima s prvom epizodom psihoze pokazuju npr. niže stope prekida liječenja, veće stope remisije, niže stope relapsa i bolje cjelokupno funkcioniranje (za pregledani rad²).

Rana intervencija smanjuje mortalitet

Stopa sveukupnog mortaliteta kod osoba kod kojih je primijenjena rana intervencija u psihozama bila je 4 puta niža u odnosu na osobe s prvom psihotičnom epizodom kod kojih nije bilo rane interevencije³, što prevedeno u broj osoba koje treba liječiti (eng. number needed to treat, NNT), iznosi 40, a to je, prema riječima prof. Malle, vrlo nisko ako npr. taj broj uspoređujemo s upotrebom statina kod srčanih bolesti, gdje je NNT veći od 200.

Prof. Malla je nastavio s iznošenjem podataka o ranim intervencijama u prvoj psihotičnoj epizodi u Velikoj Britaniji, gdje je postignuta neto ušteda od 18 GBP za svaku potrošenu 1 GBP.⁴ Izjavio je da su usluge ranih intervencija isplative, čak i ako se primjenjuju više od dvije godine – iako to možda neće biti potrebno više od polovice bolesnika. Nadalje, skraćenjem trajanja neliječene psihoze povećavaju se prednosti rane intervencije, npr. poboljšanjem remisije negativnih simptoma.⁵

Prof. Malla zaključio je svoj dio rasprave rekavši da smo dužni mladim bolesnicima i njihovim obiteljima omogućiti istinsku šansu za oporavak pružanjem vrhunskog liječenja na najbolji mogući način.

Njegov protivnik, prof. Castle, započeo je izlaganje navodeći nekoliko nedostataka koncepta ranih intervencija, s naglaskom na situaciju u njegovoj državi Australiji. Prvo, postavio je pitanje usredotočenosti na mlade pacijente. Citirao je studiju u kojoj je više od polovice bolesnika doživjelo prvu psihotičnu epizodu nakon navršene 25. godine života te je prof. Castle ustvrdio da nam, koncentriranjem na mlade bolesnike, može promaknuti puno bolesnika koji bi mogli imati koristi od liječenja.⁶

Prof. Castle je nadalje iznio činjenicu da, nažalost, mnogi ljudi s psihozom imaju loš ishod unatoč ranoj intervenciji, dok drugi djeluju dobro, bez rane intervencije⁷; što pruža potencijalno objašnjenje zašto se čini da rana intervencija može dati dobre rezultate.

Sljedeća na listi bila je kritika u vezi s trajanjem neliječene psihoze, za koje se čini da ne postoji jedna nedvosmislena definicija. To je potkrijepljeno literaturnim navodima gdje se duljina trajanja procjenjuje u rasponu od 22 do 67 tjedana. Nadalje, prof. Castle je ustvrdio da, unatoč raznim intervencijama u zajednici i programima usavršavanja, nisu potvrđeni učinci istih na trajanje neliječene psihoze.⁸

Prof. Castle se potom osvrnuo na komponente rane intervencije, koje je prof. Malla spomenuo kao "čarobne sastojke", istovremeno objašnjavajući da u njima nema ničeg čarobnog ili posebnog, oni jednostavno čine komponente dobre skrbi. "Dobra skrb je dobra skrb."

U radu iz 2010., pod naslovom „Rana intervencija u psihotičnim poremećajima: Vjera ispred činjenica?“⁹, koji je prof. Castle u šali prozvao ‘Bosančevom herezom’, Bosanac i kolege već su tada raspravljali o mnogim pitanjima koja su obrađena tijekom rasprave.

U tom radu, koji je u to vrijeme smatran vrlo kontroverznim, autori su zaključili da bi “kliničarima i istraživačima možda bilo bolje usmjeriti pozornost na zagovaranje osiguranja boljih, potpuno integriranih usluga za sve osobe s psihotičnim poremećajima, bez obzira na stadij njihove bolesti ”.

Ovo je ponovio prof. Castle u svom izlaganju, naglašavajući da je podjela liječenja na „usluge silosa“ štetna, pri čemu nepotrebni prijelaz s usluga usmjerenih adolescentima prema uslugama za odrasle može rezultirati gubicima i velikom tugom i da je “dobra skrb dobra za svakoga u svakom stadiju bolesti”.